Проявления, диагностика и лечение мигрени

Головная боль

Понятие «головная боль» включает все типы боли и неприятных болевых ощущений в области головы, кверху от бровей и до затылка. С практической точки зрения, представляется достаточным называть головной болью любое болезненное ощущение в области головы.

Головная боль представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека и является единственным или ведущим симптомом, по меньшей мере, при 45 болезнях. Распространенность головной боли среди населения колеблется весьма значительно: от 5 до 200 случаев на 1000 человек.

Основными причинами головной боли являются заболевания сосудов головного мозга и шеи, воспалительные заболевания мозга и его оболочек, глазные заболевания (в том числе глаукома), заболевания шейного отдела позвоночника, а также уха, горла, носа, зубов.

Головная боль может быть как сигналом серьезного заболевания, так и отражать только состояние напряжения или общего утомления. Такая двойственность природы головной боли требует к себе повышенного внимания врача, системного подхода к проблеме, широкого знания внутренних и хирургических болезней пациента, симптомом которых она может быть.

Правильно построенная беседа с врачом позволяет свести к минимуму объем дополнительных исследований и в значительном количестве случаев установить диагноз с назначением правильного лечения. При наличии головной боли целесообразно рассказать врачу-неврологу ряд следующих вопросов.

В каком месте головы наиболее выражена боль?

Так, головная боль при мигрени часто выражена в области глаз, а при повышенном артериальном давлении в задней или верхней части головы.

Появляется ли головная боль в определенное время суток?

Боли при повышенном артериальном давлении более выражены по утрам, а боли вследствие мышечного напряжения усиливаются в течение дня.

Видите ли Вы перед глазами пятна, темные точки или вспышки света?

Подобные симптомы отмечаются у половины больных мигренью.

Имеется ли связь между головной болью и травмой или физическими упражнениями?

Положительный ответ может говорить о наличии кровоизлияния, сотрясения головного мозга или повышенного артериального давления.

Не перенесли ли Вы недавно заболевание, связанное с повышением температуры тела?

В данном случае причиной головной боли может быть внутри- или внечерепное инфекционное заболевание.

С каким видом стресса Вы сталкиваетесь в настоящее время?

Возможен вариант головной боли, связанный с чрезмерным нервным напряжением.
Какие лекарственные препараты Вы принимаете – бесконтрольно или по назначению врача?

Мигрень и ее виды

Поэтому врачу необходимо тщательно изучить характер, место расположения, длительность головной боли во времени, а также условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют, что имеет огромное значение в диагностике и лечении мигрени.

Мигрень проявляется периодическими, затрагивающими одну половину головы пульсирующими болями, чаще в лобно-височно-глазничной области и в ряде случаев сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Распространенность мигрени в общей популяции составляет от 20 до 30%. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Более чем у половины больных мигрень начинается в первые два десятилетия жизни, чаще в период полового созревания. Головные боли этого типа возникают обычно незадолго до начала менструации, в периоды задержки менструаций и уменьшаются или исчезают во время беременности. При этом четко прослеживается наследственный фактор. Среди ближайших родственников больного мигрень отмечается свыше, чем в 60% случаев.

В развитии приступа мигрени участвуют сосудистый, нервный и эндокринный механизмы. Сосудистые нарушения при классической мигрени складываются из сужения мозговых сосудов и уменьшения мозгового кровотока в безболевом периоде в начале приступа и расширение мозговых сосудов (преимущественно наружной сонной артерии) в болевой фазе приступа.

Нервный механизм проявляется нарушением центральной нейрососудистой регуляции и нарушением центральной регуляции противоболевых систем мозга. Эндокринный фактор выражается в нарушении во время приступа метаболизма серотонина, гистамина, и других биологически активных веществ.

Наиболее часто встречаются следующие виды мигрени: простая, классическая (глазная), осложненная мигрень.

Простая мигрень

Простая мигрень характеризуется наличием у большинства больных предвестников головной боли в виде изменения настроения (эйфория или депрессия, страх), раздражительности, беспокойства, зевоты, слезливости, изменения аппетита, жажды, отечности тканей. Приступ головной боли может возникать в любое время суток, чаще начинается во время ночного сна под утро или после пробуждения. В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височно-глазничной области, чаще с одной стороны, в ряде случаев отмечается двусторонняя головная боль. По характеру боль пульсирующая, распирающая, ее интенсивность нарастает в течение 2-5 часов, усиливается от яркого света, громких звуков, резких запахов, при движении и при низком положении головы. Может набухать височная артерия с видимой ее пульсацией. На стороне боли сосуды глаза расширены, зрачок и глазная щель сужены, глаз слезится, окологлазничные ткани и височная область отечны. Отек мягких тканей лица сдавливает капиллярную сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза приобретает синюшный оттенок. Продолжительность приступа от 8-12 часов до 1-2 суток.

В течение приступа боль может распространяться на всю половину головы и шею, сопровождается дурнотой и тошнотой, возможна многократная рвота. К концу приступа присоединяется жажда и учащенное мочеиспускание.

Частота приступов простой мигрени различна; периодичность индивидуальна. Частота приступов зависит от эмоциональных стрессов, физического переутомления. Особенностью простой мигрени является ослабление и даже полное исчезновение болевых приступов во время беременности. В редких случаях простая мигрень может проявиться во время беременности, исчезнуть после родов и возобновиться при повторной беременности.

Глазная мигрень

Для глазной мигрени характерна аура (предвестники) со зрительными нарушениями. В одних случаях это явления раздражения: сверкающие точки, шары огненные фигуры, молниеподобные вспышки, мелькающие зигзаги. В других — это выпадения поля зрения. Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот. Приступы со зрительными нарушениями могут провоцироваться ярким светом или его мельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкими звуками, резкими запахами.

Вслед за аурой (предвестниками) возникает пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области, которая нарастает в течение 1-1,5 часа, сопровождается тошнотой, иногда рвотой, бледностью кожных покровов. Средняя продолжительность приступа глазной мигрени 6 часов. Мигрень этого типа усиливается в первом и втором триместрах беременности.

Осложненная мигрень

Для этого типа мигрени характерна аура (предвестники) с преходящими неврологическими симптомами. Эти расстройства могут появляться и на высоте головной боли и даже после приступа. В зависимости от неврологических симптомов различают следующие клинические формы осложненной мигрени: с нарушением чувствительности и силы в руке или ноге, речевыми, координаторными нарушениями, болями в животе и сердце.

Диагностика мигрени преимущественно основана на типичных проявлениях заболевания, выявляемых при изучении жалоб и истории пациента. Диагноз – клинический, требует подробного сбора жалоб, анамнеза, проведения неврологического осмотра пациента.
Проведение нейровизуализации (МРТ, КТ) необязательно во всех случаях. Согласно международным рекомендациям, необходимо проводить данные исследования при подозрении на вторичных характер болей, на обусловленность головной боли другим заболеванием, а также при выявлении нарушений при осмотре в неврологическом статусе, при нетипичных проявлениях, симптомах, особенностях.

Лечение мигрени

Одной из задач пациента и врача является уточнение возможных провоцирующих факторов и по возможности устранение этих факторов: недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин, а также курение, прием алкоголя.

Рациональная психотерапия, раскрывающая пациенту в доступной форме основные механизмы приступа, подчеркивающая преходящий характер пароксизмальных симптомов, показана при тревожных состояниях и сопутствующей депрессии. В ряде случаев показано назначение антидепрессантов. Выбор медикаментозной терапии определяется стадией и характером течения заболевания.

Лечение мигренозного приступа включает применение таких групп препаратов, как препараты спорыньи, препараты суматриптанового ряда, анальгетики, седативные и противорвотные. Выбор медикаментозного препарата зависит от длительности приступа, интенсивности головной боли, сопутствующих симптомов, индивидуальной реакции пациента. Основным условием успешного лечения является по возможности раннее проведение лечения, лучше на стадии предвестников, не ожидая появления или значительного усиления головной боли.

Межприступное лечение применяют при частых (не реже одного в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности. Курсовое лечение целесообразно начинать в межприступные дни, так как у некоторых пациентов начало лечения в день приступа значительно увеличивает его тяжесть и продолжительность. Длительность курсового лечения колеблется от 3 до 6 месяцев в зависимости от эффективности, отсутствия побочного действия. Положительный эффект — исчезновение приступов или резкое уменьшение их частоты и тяжести — наблюдается у 50-70% пациентов.

Профилактика мигренозных приступов является сложной проблемой и требует строго индивидуального подхода в каждом конкретном случае заболевания с учетом показаний и противопоказаний для использования определенной группы лекарственных препаратов.

В отношении любого пациента, даже ребенка или подростка, чьи приступы мигрени оказывают существенное влияние на качество жизни, должен рассматриваться вопрос о профилактическом лечении в дополнении к препаратам для лечения приступов.

Основными принципами профилактики являются:

• пациенты должны вести дневник головной боли для оценки эффективности профилактического лечения;
• необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем наращивать дозу до получения клинического эффекта или развития побочных эффектов. Не следует быстро отказываться от препаратов, которые кажутся неэффективными;
• 2–3 месяца – это минимальный срок для развития и оценки эффекта большинства профилактических средств.
• через 6 месяцев эффективного лечения препарат можно медленно отменить.

Не следует принимать препараты для профилактики мигрени дольше, чем 1 год

Таким образом становится очевидным, что для адекватного лечения и профилактики мигрени необходимо максимально тщательное обследование, сбор анамнеза у пациента и, конечно, эффективное взаимодействие врача и пациента.